ORIENTAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO NOS PLANOS DE SAÚDE

ERRATA: REEMBOLSO

Na primeira versão deste texto, publicada no dia 28 de junho de 2024, constava a informação de que “o reembolso é uma opção para procedimentos realizados fora da rede credenciada. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de pagamento e realização dos serviços, seguindo as normas estabelecidas”. No entanto, essa opção está disponível apenas em planos que permitem a livre escolha de prestadores. O que não é o caso do plano 0313 - Unimed São João del-Rei.

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Para assegurar que você receba o melhor atendimento nos serviços de saúde contratados, é essencial compreender as diretrizes e os direitos estabelecidos pelos planos de saúde. Nesse sentido, o Sinds-UFSJ preparou um compilado informativo, que visa fornecer orientações claras e precisas sobre como usufruir dos serviços de saúde de maneira eficaz e assertiva, garantindo que seus direitos sejam respeitados em todos os momentos.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é a agência reguladora responsável pela saúde suplementar (setor de planos de saúde no Brasil) e estabeleceu prazos máximos para garantir que os beneficiários de planos de saúde recebam seus atendimentos de forma oportuna e adequada, após o período de carência. Estes prazos variam de acordo com o tipo de atendimento:

- Atendimento de urgência e emergência: imediato.

- Exames de análises clínicas: até 3 dias úteis.

- Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consulta odontológica: até 7 dias úteis.

- Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e consultas/sessões com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta): até 10 dias úteis.

- Consulta nas demais especialidades médicas: até 14 dias úteis.

- Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva (agendada): até 21 dias úteis.

- Consulta de retorno: a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Em caso de dificuldades no agendamento dentro desses prazos, os beneficiários devem seguir os seguintes passos:

1. Entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar que seja providenciado o atendimento dentro dos prazos acima citados, anotando o número de protocolo.

2. Em caso de negativa de atendimento ou descumprimento dos prazos máximos, registar reclamação na ANS informando o número do protocolo - https://www.ans.gov.br/nip_solicitante/

É importante observar que a operadora pode ser multada ou até mesmo ter a venda de planos temporariamente suspensa caso não cumpra as normas estabelecidas pela ANS. Todas as reclamações registradas na ANS são tratadas com mediação de conflitos, com alto índice de resolução. 

Entenda o que seu plano de saúde deve cobrir

Além dos prazos máximos, a ANS também estabelece diretrizes claras sobre o que os planos de saúde devem cobrir, garantindo que os beneficiários tenham acesso a serviços essenciais de saúde. Aqui estão os principais pontos que você precisa saber:

Consultas, Exames e Tratamentos:

A ANS define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, obrigatório para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999. Este rol inclui consultas, exames e tratamentos conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).

Para consultar se determinado procedimento faz parte da cobertura essencial que todo plano de saúde é obrigado a seguir, acesse: https://www.ans.gov.br/ROL-web/ 

Avalie se o seu plano de saúde inclui internação hospitalar, pois essa cobertura não está disponível em todos os tipos de planos, sendo exclusiva para os tipos hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. É importante também conhecer a rede credenciada de hospitais, laboratórios e médicos que estão disponíveis pelo seu plano. O descredenciamento de hospitais pela operadora só pode acontecer em situações excepcionais e requer a substituição adequada, com aviso prévio.

Os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, devem cobrir próteses e órteses necessárias para procedimentos cirúrgicos (implantáveis). No entanto, materiais que não são diretamente ligados a procedimentos cirúrgicos, como óculos e coletes ortopédicos, podem ser excluídos da cobertura.

Desde 2013, as operadoras são obrigadas a fornecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para beneficiários ostomizados, além de equipamentos de proteção associados, mediante apresentação de relatório médico.